10월부터 달라지는 건강보험, 병원비 5가지

우리나라 국민이라면 대부분 국민건강보험에 가입되어 매월 보험료를 납부하고 있다. 우리나라는 건강보험 제도가 잘 되어 있고 받을 수 있는 혜택이 큰 만큼 국민들의 소득에서 일정 비율을 납부하는 건강보험료 부담도 큰 것이 사실이다. 다행히 내년 건강보험료율은 역대 세 번째, 2017년 이후 7년 만에 동결되었다.(7.09%)

이런 건강보험 제도가 앞으로도 계속해서 잘 지속될 수 있도록 아래와 같은 5가지가 변경된다.

1. 건강보험 급여기준과 항목

첫 번째는 국민들이 꼭 필요한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 건강보험 급여기준과 항목을 개선하였다.

최근에 불필요하게 MRI나 초음파 검사를 하는 병원이 많은데 어차피 건강보험이 되니까 조금만 아파도 엑스레이 촬영은 기본이고, 두통이나 어지러움 증상으로 병원에 가면 필요하지 않나도 MRI, 초음파 등 진료비가 비싼 여러 가지 검사를 받기도 한다. 그래서 건강보험 재정이 과도하게 지출되고 있다. 이런 문제를 해결하기 위해서 기존에 건강보험이 적용되던 항목들도 앞으로 제외된다.

예를 들어 MRI의 경우 2005년부터 암 등 중증질환에 대해서만 건강보험이 적용됐다가 2017년 8월부터 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 일반질환 의심자까지 건강보험 적용이 확대되었다. 그래서 현재는 두통이나 어지럼증만 있어도 뇌/뇌혈관 MRI를 촬영하면 건강보험이 적용되어 최대 3회 촬영까지 건강보험이 적용되었지만 10월 1일부터는 신경학적 검사에서 이상소견이 있는 경우에만 건강보험이 적용되고 횟수도 최대 2회까지 제한된다.

따라서 10월부터는 의사의 판단에 따라서 뇌출혈이나 뇌경색 등의 질환에 해당하는 두통이나 어지럼증에 대해서만 2회에 한해 건강보험이 적용된다.

2. 재난적의료비 지원 확대

갑작스럽게 병이 생긴다거나 사고로 인해 병원에 가게 되면 경제적으로 큰 부담이 생긴다. 그래서 재난적의료비지원 제도가 있어서 본인의 소득수준에 비해 과도한 의료비가 발생하면 건강보험으로 지원해 준다. 

기존에는 외래 6대 중증질환만 해당했지만, 올해부터 모든 질환으로 지원 대상이 확대됐고, 지원 금액도 연간 3천만 원에서 5천만 원으로 크게 상향되었다. 지원 기준은 본인부담 의료비의 연 소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮췄고, 재산기준도 5억 4천만 원에서 7억 원 이하로 완화해서 본인의 연소득의 10%가 넘는 과도한 의료비가 발생하면 5천만 원까지 재난적의료비지원 제도 혜택을 받을 수 있다. 

3. 건강보험 자격과 부과 제도 개선

세 번쨰로 건강보험 혜택을 받을 수 있는 자격과 부과 제도를 개선하였다. 중국인 '건강보험 쇼핑'처럼 외국인의 건강보험 무임승차를 방지하기 위해 6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험을 이용할 수 있게 되었다. 중국인뿐만 아니라 우리나라 동포들도 국적은 외국으로 되어 있지만, 우리나라에 일시적으로 귀국했다가 가족의 피부양자로 등록하고 병원에서 여러 차례 진료를 받은 다음에 다시 외국으로 돌아가는 사례가 상당히 많은데, 그래서 해외에 살다가 아프면 잠깐 한국에 들어와서 건강보험 혜택만 받고 다시 출국하는 '건강보험 무임승차' 논란이 있었다. 이러한 무임승차를 막기 위해 건강보험 혜택을 받으려면 국내에 6개월이상 체류해야 한다는 법이 만들어졌고, 또한 건강보험 자격을 도용하는 사례도 자주 발생하는데 주민등록번호만 외워가면 병원에서 신분 확인 절차 없이 병원 진료를 받을 수 있기 때문에 남의 주민등록번호로 진료받는 사례가 많다. 작년에 적발된 금액만 5억 원이 넘었다. 따라서 내년 5월부터는 병원에서 신분을 확인하는 절차가 강화되고, 나도 모르게 내 주민등록번호로 건강보험 자격을 도용하지 못하도록 국민 자신이 본인의 진료내역을 쉽게 확인하고 이상한 내역이 있을 때는 바로 신고할 수 있도록 진료내역 확인 서비스를 문자나 SNS로 발송한다. 

4. 건강보험 남용 방지

네 번째는 '의료 쇼핑족' 같이 건강보험제도를 남용하지 못하도록 과다 의료이용자 관리가 강화된다. 현재 건강보험체계에서는 과다한 의료 이용과 남용 등 병원에 필요이상으로 자주 가는 사람들에 대한 관리를 따로 하지 않고 있다. 최근에는 실손보험 때문에 건강보험금 지출이 과도해지고 있는데, 실손보험에 가입하고 보험에서 돈이 나오니까 병원을 과다하게 이용하는 사례가 많아지고 있다. 

실제로 통증 치료를 위해서 하루에 10개, 1년 평균(하루에) 5.6개의 의료기관을 방문해서 연간 2,050회나 건강보험 혜택을 받은 사람도 있었다. 이로 인해 건강보험공단에서 부담한 금액만 2천만 원이 넘었다고 한다.(2천690만 원) 

그래서 앞으로는 의료기관 이용이 연간 365회를 초과하면 본인부담률을 90% 이상으로 적용할 예정이고, 이렇게 과다하게 이용하는 사람들을 관리하는 체계를 따로 만든다고 한다.

5. 본인부담상한제 개선

다섯 번째로 본인부담상한제가 개선된다.

최근에 본인부담상한제 환급 금액과 대상자가 빠르게 증가하고 있다고 한다. 소득에 따라 본인부담금이 크게 달라지기 때문에 소득 하위층과 상위층 사이에 환급액 차이가 많이 난다. 예를 들어 소득 1구간 평균 환급액이 2021년 기준 107만 원이라면, 7구간은 312만 원으로 3배 가까이 차이가 났다. 이를 해결하기 위해서 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용하고, 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 기존 연평균 소득의 8%에서 10%로 인상한다. 그리고 상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외해서 앞으로는 조금 아픈데 무조건 큰 병원이 좋다고 종합병원에 가면 본인부담상한제 혜택을 받지 못할 수도 있다. 

 

이 외에 약품비 관리, 중증질환 치료제 보상 확대 등 건강보험정책심의위원회에서 안정적인 건강보험기금 관리를 위해 건강보험제도를 꾸준히 개선하고 있는데, 올해부터 바뀐 제도, 앞으로 달라지는 내용, 그리고 당장 10월 1일부터 변경되는 내용들도 있으니까 잘 참고하여 건강 잘 지켜서 병원에 가는 일이 없었으면 좋겠다.