실손 보험에 숨겨진 어마어마한 혜택! 보험사가 절대 알려주지 않는 2가지

실손 보험은 내가 쓴 실제 치료비에 대해 본인 부담금을 공제 후 보상해 주는 상품이다. 많은 사람들이 여기까지는 잘 알고 있지만 그 이상의 혜택에 대해서는 잘 모르는 것 같다. 그래서 오늘은 실손 보험의 숨겨져 있는 어마어마한 혜택 2가지에 대해서 자세히 알아보자.

 

본인 부담금 최대 200만원 한도

우선 첫 번째는 본인 부담금 한도이다. 앞에서 언급한 것처럼 실손보험은 실제 쓴 치료비에서 본인 부담금을 공제 후 보상받는 것이다. 그런데 이 본인 부담금은 받은 보험금이 클수록 계속 비례하는 것이 아니라 최대 200만원까지 한도가 정해져 있다. 만약 본인 부담금이 200만원을 초과할 경우 그 이상의 금액은 전부 실손 보험에서 보상한다. 

위 표를 보면 표준화 이전 실손 보험은 해당되지 않지만 2009년 8월 이후 가입자부터 현재 판매되고 있는 4세대 실손 보험까지 해당된다. 그런데 여기서도 반드시 짚고 넘어가야 할 점이 있는데 바로 2021년 6월까지 판매된 소위 1세대, 2세대, 3세대 실손 보험은 급여든 비급여든 상관없이 급여, 비급여 합쳐 본인 부담금 200만원 초과 시에는 전액 보상해 주지만, 현재 판매되고 있는 4세대 실손 보험의 경우 비급여는 제외하고 급여 항목에 대해서만 본인 부담금 200만원 초과 시 보상한다. 

여기서 차이점은 비급여 항목을 포함하느냐? 포함하지 않느냐? 인데 사실 이 부분은 굉장히 큰 차이점이다.

실제 척추 협착으로 수술한 치료비 내역서로 설명해보자면 건강보험공단에서 270만원을 부담하고 내가 내야 할 급여 항목 치료비는 97만원 정도이다. 하지만 비급여 항목은 대략 630만원이 나왔다. 아무래도 공단에서 부담해주지 않는 부분이라 환자 본인이 전액 부담해야 하는데 전체 치료비 730만원 중 85%를 차지하고 있을 만큼 큰 비중을 차지하고 있다. 

이 가입자의 경우 본인 부담금이 급여는 10%, 비급여는 20%인 실손 보험에 가입되어 있는데 본인 부담금을 대략 계산해 보면 급여 항목에서는 97만원의 10%인 97,000원, 비급여 항목에서는 630만원의 20%인 1,260,000원 정도라고 할 수 있다. 합치면 본인 부담금은 대략 1,357,000원 정도 되는 것이다. 한도인 200만원을 초과하지 않았기 때문에 이 금액은 전부 가입자가 부담해야 한다.

하지만 만약 허리 협착 수술이 아닌 더 큰 질병으로 수술했다면 비급여 항목이 630만원이 아닌 1천만원, 2천만원 이상이 될 수도 있을 것이다.

예를 들어 본인 부담금이 급여 10%, 비급여 20%인 실손 보험에 가입되어 있는 사람이 암 진단을 받고 총 치료비가 5천만원이 나왔다고 가정해 보자. 그럼 이 치료비 중 급여, 비급여 항목이 얼마나 나왔는지에 따라 달라질 수도 있겠지만 본인 부담금을 최소한으로 계산해서 5천만원 전부 급여 항목이라고 해도 10%인 500만원이 본인 부담금 일 텐데 앞에서 말한 것처럼 본인 부담금이 200만원 초과 시 전액 보상되기 때문에 결론적으로 500만원이 아닌 최대 200만원가지만 본인 부담하면 된다. 반대로 치료비가 전부 비급여 항목이라도 본인 부담금 최대한도는 200만원이라는 것이다.

그런데 만약 비급여 30%인 4세대 실손 보험을 갖고 있다면 어떻게 될까? 총 치료비 5천만원 모두 급여 항목이라고 가정해도 본인 부담금은 20%인 1천만원이 될 것이다. 하지만 실손 보험의 본인 부담금 한도는 최대 200만원이기 때문에 당연히 200만원까지만 부담할 것이다. 

이게 바로 연간 본인 부담금 한도라는 실손 보험의 큰 혜택 중 하나인데 한 가지 주의할 점이 4세대 실손 보험부터는 비급여 항목에 대한 본인 부담금 한도가 없어졌다. 

그래서 만약 총 치료비 5천만원 중 급여 항목 2천만원, 비급여 항목 3천만원이라고 가정하면 급여 항목 2천만원의 20%인 400만원이 본인 부담금이지만 최대 200만원까지만 부담하면 되는데 진짜 문제는 비급여 항목 치료비이다. 비급여 항목의 본인 부담금은 최대한도가 없기 때문에  3천만원의 30%인 900만원이고 급여 항목과 합치면 본인 부담금은 총 1,100만원이 되는 것이다.

그러다 보니 4세대 실손 보험을 갖고 있는 사람들은 비급여 치료비가 높아질수록 본인 부담금은 한도 없이 계속 올라갈 수 있기 때문에 이 점 반드시 유념해야 한다. 간혹 현재 유지 중인 실손 보험의 비싼 보험료 때문에 4세대 실손 보험으로 전환하려는 사람들도 있는데 물론 너무 비싸진 보험료 때문에 실손 보험을 유지조차 못한다는 것보다는 낫겠지만 전환 전 이러한 차이점은 꼭 확인하고 진행하길 바란다. 

 

보험료 납입 중지 제도

다음으로 두 번째는 실손 보험의 납입 중지 제도이다. 정말 많은 사람들이 납입을 중지해야 하는 상황인데 이러한 기능을 몰라서 계속 납입하는 경우가 있다. 물론 그 당시 몰랐어도 추후에 환급 받을 수 있다.

우선 3개월 이상 해외 체류 시에는 실손 보험 납입을 중지하거나 추후에 사후 환급을 받아야 한다. 먼저 납입 중지의 경우 조건이 있는데 기존에 가입되어 있는 실손 보험과 동일한 보험사로 3개월 이상의 해외여행 보험을 가입해야 일정기간 납입 중지가 가능하다. 하지만 동일한 보험사가 아니라면 사후 환급으로 받아야 한다. 여기서 사후 환급이란 실손 보험 가입자가 3개월 이상 해외 체류 후 귀국하는 경우 출입국 사실 증명서 등을 보험사에 제출해서 그동안 납입한 보험료를 전부 환급받는 방식인데 쉽게 생각하면 해외 체류하는 동안은 실손 보험 보장을 받을 수 없으니 보험료도 내지 않아도 된다는 것이다. 

다음으로는 내가 다니는 회사의 단체 실손 보험과 내가 개인적으로 가입한 실손 보험 이렇게 중복으로 가입되어 있는 경우인데 이 역시 납입 중지가 가능하다. 2022년 9월 기준 실손 보험 중복 가입자는 약 150만명이고 그중 96%인 약 144만명이 단체 실손 보험과 중복으로 가입되어 있다고 한다.

사실 2022년도까지만 해도 내가 개인적으로 가입한 실손 보험만을 중지시킬 수 있어 중복으로 가입되어 있는 사람들은 단체 실손 보험만으로 보장을 받았어야 했지만 2023년도부터는 반대로 단체 실손 보험 중지도 가능하게 되었다. 게다가 중지할 경우 회사에서 내던 단체 실손 보험 비용을 개인에게 직접 환급이 가능하게 되었다.

 

그뿐 아니라 퇴직 후 내가 예전에 중지시킨 개인 실손 보험 재기 시 문제점이었던 재개 시점 판매 중인 실손 보험으로만 선택이 가능했던 것이 개인 실손 보험 중지 당시 본인이 가입한 상품으로 선택이 가능하도록 개선되었다. 단 2013년 4월 이후 판매된 재가입 주기 15년, 5년 실손 보험의 경우 어쩔 수 없이 재개 시점에 판매되는 상품으로 재개된다.

 

아직 궁금한 사람들을 위해 대표적인 질문 3가지에 대해서 좀 더 살펴보자.

첫 번째는 개인 실손 보험과 단체 실손 보험 중 무조건 단체 실손 보험을 중지할 수 있는가?

그건 아니다. 모두가 그런 것은 아니고 회사와 보험사 간의 별도 약정이 체결되어 있는 경우 단체 실손 보험 중지가 가능하다. 

두 번째는 만약 단체 실손 보험을 중지했다면 그 중지 기간 중 회사가 납입하는 보험료는 어떻게 될까?

중지 기간 중 납입하지 않은 보험료는 회사가 도로 가져가는 것이 아니라 개인에게 돌려준다. 

세 번째는 단체가 아닌 개인 실손 보험 중지를 원한다면?

1년 이상 유지된 개인 실손 보험은 중지 신청이 가능하고 이후 재개 신청은 이직 및 퇴직 등으로 인해 단체 실손 보험을 상실한 날로부터 1개월 이내에 신청이 가능하다.

사실 가까운 주변 지인들만 봐도 회사에서 가입한 단체 실손 보험과 개인적으로 가입한 실손 보험을 중복으로 갖고 있는 사람들이 많은데 이렇게 실손 보험 2가지를 갖고 있으면 2배로 보장받을 것 같지만 그렇지 않다. 만약 내가 청구해서 받을 보험금이 10만원일 경우 각각 10만원씩 총 20만원을 보상받으면 좋겠지만 그게 아닌 각각 5만원씩 총 10만원만 보상받을 수 있기 때문에 실손 보험을 2개씩 갖고 있을 필요는 없다. 물론 실제 보험금 청구 시 청구금액에 따라 본인 부담금이 조금 상쇄되는 효과는 있지만 굳이 그것 때문에 이중으로 보험료를 낼 필요는 없다. 

따라서 이러한 제도는 이직 또는 퇴직으로 인해 단체 실손 보험을 유지하지 못한 상황일 때 잘 알고 있다가 적극적으로 활용하면 좋을 듯 하다.

 

다시 한번 정리하자면 첫 번째, 표준화 이후 실손 보험의 경우 급여, 비급여 모두 포함한 본인 부담금 한도는 최대 200만원이다.  단, 4세대 실손 보험은 비급여는 제외한 급여만 본인 부담금 한도가 있다. 

두 번째, 3개월 이상 해외 체류 시에는 납입 중지가 가능하지만 그게 안 될 경우 사후 환급을 통해 낸 보험료는 전부 돌려받을 수 있다. 

세 번째 회사 단체 실손 보험과 개인 실손 보험이 중복 가입되어 있다면 둘 중 하나는 납입 중지를 시켜 놔야 보험료를 절약할 수 있다. 

이렇게 세 가지로 정리할 수 있겠다. 사실 이 밖에도 실손 보험을 잘 활용할 수 있는 방법은 다양한데 물론 가입자들 입장에서는 납입 보험료가 중요하겠지만 실손 보험의 혜택 기억해 두었다가 내가 내는 보험료만큼 잘 활용하길 바란다.